附件

广西工业遗产申报书

遗 产 名 称：

申 请 单 位： （加盖公章）

所 属 地 区：

申 报 日 期： 年 月 日

广西壮族自治区工业和信息化厅印制

填 写 须 知

1.本申请书为申请单位（遗产所有权人）填写。

2.本申请书需用黑色笔书写或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.申请单位应按照填写要求和实际情况认真填写各个表项并对所填资料的真实性负责。

4.“工业类别”参考《国民经济行业分类代码索引》，精确到中类（如：水泥、石灰和石膏制造业，则填写C301，涉及工业类别较多的，可逐项填写）。

5.申请声明末尾务请申请单位法人代表签名，并加盖单位公章。

6.本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。

7.所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

目 录

申请声明	4

一、 广西工业遗产申报项目推荐表	5

二、 遗产基本情况概述	7

（一）基本情况	7

（二）历史沿革	7

（三）主要特点	7

三、 遗产项目价值描述	7

（一）历史价值	7

（二）科技价值	7

（三）社会价值	7

（四）艺术价值	8

四、 遗产项目保护利用工作基础	8

五、 遗产项目保护利用工作计划	8

六、 附件图片	8

七、 视频资料（U盘或光盘）	9

申 请 声 明

1.本单位自愿向自治区工业和信息化厅提出广西工业遗产的评选认定申请。

2.本单位自愿遵守自治区工业和信息化厅有关工业遗产保护利用的要求及相关文件规定。

3.本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状况，及时采取保护加固和修复措施。

4.本单位自愿提供工业遗产监督管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

5.本单位所提供的的申请表内容及附件材料均属实，并符合保密管理规定要求，否则愿承担一切责任。

申请单位法定代表人（签名）：

（申请单位盖章）

年 月 日

广西工业遗产申报项目推荐表

申请单位
遗产名称
遗产地址
工业类别	建成年代
是否为自治区级以上（含） 重点文物保护单位	□是， 请填写名称及认定时间（ ） 否
申请单位遗产相关管理部门情况	部门名称
负责人
联系方式	（固话）	（手机）
遗 产 核 心 物 项	1.厂房、车间、仓库、作坊、矿场、码头、桥梁、道路等生产储运设施，与工业相关的管理和科研场所、其他生活服务设施及构筑物。 2.代表性机器设备、生产工具、办公用品、生活用具、重要产品、历史档案、商标徽章及文献、手稿、影像录音、图书资料等。 3.生产工艺、规章制度、企业文化、工业精神等。 备注： 1.按照序号+名称的方式填写。建筑物需标明建成年代。例：1.20世纪50年代建成的生产车间，2.XX机床。 2.所列内容需在第六部分附相关图片材料，要求详见第六部分附件图片（一）核心物项。
区域范围	遗产本体及周围划定实施保护的区域 备注：此处所填写区域应当与遗产保护范围相同。
归口管理部门或遗产所在地县（市、区）人民政府意见： （加盖公章） 年 月 日
市工业和信息化局意见： （加盖公章） 年 月 日
备注（需要说明的其他事项） 例：××年被认定为国家级或自治区级文物、非物质文化遗产、历史建筑。

注：所有材料内容均不涉及国家秘密，符合保密管理规定要求。

遗产基本情况概述

（一）基本情况（名称，地址，包含的主要核心物项类别和数量，已被认定文物、非遗、历史建筑等）。

（二）历史沿革（建设背景，建成时间，生产经营的主要发展过程）。

（三）主要特点（从行业、地域、时期等方面阐述遗产的主要特色内容）。

遗产项目价值描述

（一）历史价值（遗产项目的建成年代、发展历程；在中国或广西工业发展进程或行业发展中的地位和作用；与中国、广西经济社会变革或重要历史事件及人物的关系等）

（二）科技价值（遗产项目在当时社会生产条件下的行业影响力、技术水平等典型特征；推动技术变革、行业发展进程中的重要性、创新性及独特性；对当时形成崇尚科学技术的人文社会环境的贡献，对后续科技发展产生重要影响等）

（三）社会价值（遗产项目当时的管理制度及管理模式的主要特点和创新性;对当时社会经济发展的影响力；所反映的时代特性和社会风貌；对当时就业或社会福利的贡献和作用；社区或企业对其具有的社会认同和归属感）

（四）艺术价值（遗产项目生产、生活设施与周边环境所构成的工业景观的体量、造型、材质、色彩等工业美学品质；规划、设计、工程对特定时期工业风貌的影响；对工业审美发展的贡献）

遗产项目保护利用工作基础

（一）遗产项目保存现状（历次维修、改造情况；核心物项的完整程度，重建、修复及保存状况；相关档案记录）

（二）遗产项目管理制度（本地政府、相关部门及申报单位已出台的涉及工业遗产保护的有关法律法规、政策、标准以及资金、项目支持等情况）

（三）保护利用工作成效（保护利用相关工作机制情况；相关保护利用政策措施执行情况及效果；保护利用的社会和经济效益）

遗产项目保护利用工作计划

包括但不限于以下内容：3-5年内工业遗产项目保护利用的指导思想、主要原则、目标和任务、工作机制、相关保障措施等。

附件图片

（一）核心物项。申报书应包含遗产项目核心物项的现状与历史对比照片，并附保存现状年代信息、物项历史名称和现状名称等说明。

（二）产权佐证材料。申报书应包含能证明遗产所有权归属的材料。

（三）其他佐证材料。纸质申报书可包含其他证明材料。主要指与遗产项目相关的重要历史文献、书面材料；工业景观、产品、工具、文化活动以及保护利用活动场景，并附文字说明；能体现其价值的所获得的荣誉、奖励、认证、科学研究成果证书以及其他资料。

以上电子版图片需统一编号，jpg格式，像素不低于350dpi。

视频资料（U盘或光盘）

视频资料以遗产名称命名。重点围绕真实展现遗产项目的整体概况，所包含核心物项的保存现状以及当前保护利用工作情况等。（不能以企业经营宣传片代替）。

技术要求：

格式：mp4，高清。

时长：3-5分钟。

画外音及字幕：配有普通话解说词，并配以中文字幕。